様式第１号（第４条関係）

七宗町新婚さん結婚祝金支給申請書

　年　　月　　日
七宗町長様
　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

七宗町新婚さん結婚祝金支給要綱第４条の規定により結婚祝金の支給を受けたいので、下記の事項に誓約・同意のうえ申請します。

記
	　夫	　　　妻	
ふりがな　　			
氏　　名			
生年月日　　	　　年　　　月　　　日	　　　　　　年　　　月　　　日	
婚姻届提出　
年　月　日　	　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
銀行名　　　	　　　　					
支店名　　　						
口座番号　　　	普通・当座　　　		
口座名義　（カ　ナ）			
※添付書類：振込先口座の通帳の写し／七宗町以外で提出の場合…婚姻届受理証明書等婚姻日がわかる書類の写し
【誓約・同意事項】
①	七宗町（以下「町」という。）が本申請書の審査等するため、必要な住民情報等を公簿等により確認することや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。また、公簿等で確認できない場合は、町が求める関係書類を提出します。
②	町が、申請書に記載・添付された受取口座に振込手続後、申請書の不備により振替不能等で支払いが完了せず、かつ、町が定めた申請期限（婚姻日から起算して12月以内）までに連絡・確認できない場合には、町が当該申請が取り下げられたものとみなすことに同意します。　
③	町が結婚祝金を支給後、支給要件に該当しないことが判明した場合には、結婚祝金を返還します。